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    Vous êtes* :

    Nom et prénom du responsable* :

    Téléphone* :

    L'adresse complète de la structure* :

    Date prévisionnelle de la visite* :

    Quelles visites souhaitez-vous faire ?* :

    Souhaitez-vous inclure le déjeuner* :

    Nombre de participants* :

    Instructions particulières :

    Comment vous nous avez connu ?* :

    Si autre, précisez :